Prof. Dr. med. U. Carl,  Zentrum für  Strahlentherapie  und Radioonkologie,  Ärztehaus am DIAKO	Dr. med. Robert M.  Hermann, Facharzt für  Strahlentherapie, Zentrum  für Strahlentherapie  und Radioonkologie,  Ärztehaus am DIAKO

Abbildung 1: Seitlicher Längsschnitt eines Patienten in der MRT-Bildgebung. Die Schnittführung bei der total mesorektalen Exzision ist in gelb gestrichelt dargestellt. Entscheidend ist, dass nicht allein die tumortragende Darmwand entfernt wird, sondern auch die den Darm einbettenden Fettschichten. In diesen verlaufen Gefäß- und Lymphbahnen. Nach außen hin sind sie von einer dünnen „Haut“ bedeckt, die idealerweise während der Operation vollständig mit entfernt wird, ohne sie dabei zu verletzen.

Dezember 2008
Die Behandlung des Enddarmkrebses innerhalb von 12cm vor dem Darmausgang richtet sich generell nach der Ausbreitung der Erkrankung. So sind die Heilungsaussichten bei fortgeschrittenen Tumoren sehr gering, die bereits mehrere Absiedlungen in andere Organe aufweisen (z.B. Leber oder Lunge). Diese Erkrankungen werden vor allem mit Chemotherapien und Immuntherapien (Antikörper) behandelt. Ziel ist dabei die Verlängerung des Überlebens und Linderung der Tumorbeschwerden. Der Sinn einer Operation dieser Tumore ist dabei nicht in einer Heilung zu sehen, sondern in der Vermeidung von Komplikationen bei weiterem Tumorwachstum (z.B. Darmverschluss oder Durchbruch in andere Organe). Durch den Einsatz moderner Kombinationschemotherapien und Immuntherapien hat sich dabei das Überleben der betroffenen Patienten deutlich verlängert.

Bei Enddarmtumoren, die nicht in andere Organe gestreut haben, besteht die Chance auf Heilung. Selbst eine einzelne Tochtergeschwulst in der Leber kann, sofern sie vollständig operativ zu entfernen ist, in der Hälfte der Fälle langfristig überlebt werden. Der wichtigste Arzt zur Heilung dieser Tumore ist der Chirurg. Seit Anfang der 90’iger Jahre hat sich weltweit ein Operationsverfahren durchgesetzt, welches als „total mesorektale Exzision“ bezeichnet wird (s. Abbildung 1). Dabei wird der Enddarm mit seinen umgebenden Fettschichten möglichst ohne Verletzung einer hauchdünnen Haut entfernt, die diese Strukturen bedeckt. Durch die Einführung dieser Operationstechniken konnten die Überlebensraten deutlich verbessert und die Rückfallraten auf ein Drittel verringert werden.  Wenn der Enddarmkrebs bereits die Darmwand durchbrochen oder in die umliegenden Lymphknoten gestreut hat, werden die Heilungsraten durch eine zusätzliche Bestrahlung und Chemotherapie verbessert. Grundsätzlich kann diese zusätzliche Behandlung vor oder nach der Operation durchgeführt werden. In einer großen deutschen Studie wurde gezeigt, dass die Strahlenchemotherapie vor der Operation wirksamer ist: Es kam deutlich seltener zu Rückfällen im Bereich des Becken i.Vgl. zur Durchführung der Strahlentherapie nach der Operation. Gleichzeitig traten seltener schwerwiegende Nebenwirkungen bei der Therapie vor der Operation auf. Dieses überraschende Ergebnis wird damit erklärt, dass der noch vorhandene Enddarm ein Vorfallen des Dünndarms in das kleine Becken verhindert, so dass dieser nicht mitbestrahlt wird. Entsprechend wird heute zur Behandlung lokal fortgeschrittener Enddarmtumore folgende Reihenfolgen empfohlen: Zunächst erfolgt die Strahlentherapie in Kombination mit Chemotherapie – nach 4 – 6 Wochen Pause wird dann die Operation durchgeführt – nach Erholung von diesem Eingriff wird schließlich die Chemotherapie vervollständigt. Insgesamt muss mit ca. 6 Monaten Therapie gerechnet werden.

Eine Strahlenbehandlung bei Enddarmkrebs wird in 25 bis 30 Sitzungen durchgeführt, wobei werktäglich eine Bestrahlung erfolgt. Wenn sich der Patient dabei auf den Bauch auf ein Brett mit einem „Loch“ auf Bauchhöhe legt, können große Anteile des Dünndarms aus dem Bestrahlungsfeld herausgehalten werden (s. Abbildung 2). Die Bestrahlungsmaschine gibt die Strahlung aus drei bis vier verschiedenen Richtungen ab. Bestrahlt werden dabei der Enddarm (mit dem Tumor), die umgebenden Fettschichten und die Lymphknotenketten, die die Lymphe im Becken sammeln und in Richtung Bauchraum transportieren (s. Abbildung 3). Eine Strahlentherapiesitzung dauert ca. 10 min am Tag und ist völlig schmerzfrei.

Als Nebenwirkung können Müdigkeit und Abgeschlagenheit (sog. „Strahlenkater“) bereits ab der ersten Strahlensitzung auftreten. Weiterhin können anfänglich der bestrahlte Darmanteil und der Tumor anschwellen. Falls durch das Tumorwachstum der Darm bereits vor der Therapie weitgehend verlegt ist, droht dadurch ein Darmverschluss. Um diese medizinische Notfallsituation zu vermeiden, wird in solchen Fällen vor Einleitung der Strahlenchemotherapie ein künstlicher Darmausgang gelegt, ohne das der Tumor selbst operiert wird. Wenn der Schließmuskel bei der tumorentfernenden Operation erhalten werden kann, wird der Darmausgang anschließend wieder zurückgelegt. Ab der dritten Therapiewoche berichtet die Hälfte der Patienten von einer Reizung des Enddarms (vermehrter Stuhldrang, evtl. Schleim- und Blutauflagerungen auf dem Stuhl) und 20% der Betroffenen von Blasenentzündungen oder Durchfällen. In der letzten Therapiewoche können offene Hautstellen insbesondere in der Pofalte auftreten. Alle diese Nebenwirkungen klingen nach Abschluss der Strahlentherapieserie in ca. vier bis sechs Wochen ab.

Chronische Folgen einer Strahlentherapie treten nur selten auf. Bestrahlung kann Narbenbildungen insbesondere nach der Operation verstärken. Dieses führt gelegentlich dazu, dass sich im Laufe von Jahren nach Abschluss der Behandlungen ein Verwachsungsbauch entwickelt. Dieser Vorgang macht sich dadurch bemerkbar, dass phasenweise Verstopfungen und Durchfälle auftreten. Bei chronischen Beschwerden, die sich durch eine Diät nicht verbessern lassen, muss unter Umständen eine erneute Operation erfolgen, um den Darm von dem Narbengewebe zu befreien. Andere chronische Spätfolgen wie Brüche der bestrahlten Knochen oder Spätfolgen der Blase sind Raritäten. Wenn der Schließmuskel während der Operation erhalten werden kann, wird seine Funktion durch die Bestrahlung etwas verschlechtert. Ebenso können Streustrahlen bei Männern die Hoden treffen. Dies führt zum einen zu Zeugungsunfähigkeit, da die Zellen, die die Spermien produzieren, die strahlenempfindlichsten des menschlichen Körpers sind. Um chronische Nebenwirkungen zu erfassen und bei Auftreten auch zu behandeln, führt der Strahlentherapeut bis 5 Jahre nach Therapieende einmal jährlich, bei Bedarf auch häufiger, Nachsorgeuntersuchungen durch. Begleitend zur Bestrahlung wird – um die Wirkung zu verstärken – eine Chemotherapie appliziert. Diese basiert auf dem Wirkstoff „5-Fluorouracil“, im Klinikjargon als „5-FU“ bezeichnet. Dadurch werden die Zellen zusätzlich geschädigt, was sich einerseits in einer besseren Tumorvernichtung führt. Andrerseits werden dadurch aber auch die Nebenwirkungen etwas verstärkt. In letzter Zeit wird zunehmend die 5-FU Chemotherapie mit einem weiteren Medikament ergänzt, dem sog. „Oxaliplatin“. Ziel ist eine noch bessere Tumorrückbildung vor der Operation, da die bösartigen Zellen über einen weiteren Mechanismus geschädigt werden. Ob die darin gesetzten Erwartungen auf noch höhere Tumorheilungsraten wirklich erfüllt werden, wird derzeit in 2 großen deutschland- und europaweiten Studien geprüft.