Prof. Dr. Manfred E. Heim  Sonnenberg Klinik  Bad Sooden-Allendorf

„Vor meiner Krankheit habe ich keinen Arbeitstag versäumt, bin nie krank gewesen. Jetzt bin ich zu einer Belastung geworden. Nach 1 Stunde am Computer ist die Batterie leer, fühle mich völlig ausgelaugt und könnte sofort einschlafen. Für mich bedeutet Fatigue, in einem lähmenden Nebel mit dieser absurden Erschöpfung leben zu müssen“. (Zitat eines 42-jährigen Patienten 2,5 Jahre nach Abschluss einer kurativen Therapie eines malignen Lymphoms)

Dezember 2008
Müde und erschöpft – Neues in der Behandlung der chronischen Tumorfatigue
Chronische Müdigkeit und Erschöpfung ist ein Gefühl, das fast alle Tumorpatienten kennen. Während Chemo- und Strahlentherapie sind hiervon 60 bis 80 % aller Patienten betroffen, wobei die Symptomatik in der Regel nach etwa 3 Monaten überwunden ist. Bei etwa 30 bis 40 % aller Patienten kommt es jedoch nach Therapieende zu einem chronischen Erschöpfungszustand, der z. T. noch Monate bis Jahre anhalten kann. Dabei geht es nicht nur um körperliche Erschöpfung, nein, auch emotional und mental wird Fatigue erlebt und Antrieb und Motivation sind reduziert. Da es sich nicht um ein einzelnes Symptom oder eine klar definierte Krankheit handelt, spricht man auch von „Fatiguesyndrom“. Für diese chronische Müdigkeit und Erschöpfung wird der Begriff „Fatigue“ verwendet, der folgendermaßen definiert wird: „Fatigue bei Krebskranken ist ein subjektives Gefühl unüblicher Müdigkeit, das sich auswirkt auf den Körper (physische Ebene), die Gefühle (affektive Ebene) und die geistigen Funktionen (mentale, kognitive Ebene), das mehrere Wochen andauert und sich durch Ruhe und Schlaf nur unvollständig oder gar nicht beheben lässt“ (Glaus 2000). Da es sich nicht um eine klar definierte Erkrankung handelt und Fatigue auch nicht spezifisch für Krebspatienten ist, bestehen zwischen Patient und Arzt häufig Kommunikationsbarrieren. Betroffene haben Schwierigkeiten, ihren Zustand verbal auszudrücken und Betreuer haben Schwierigkeiten, nicht verbale Ausdrucksformen richtig zu deuten.

Müdigkeit und Erschöpfung können auch Begleiterscheinungen anderer körperlicher Krankheiten oder einer Depression sein. Es ist daher notwendig, zunächst zu klären, ob eine behandelbare Erkrankung vorliegt, oder ob durch Änderung der Arzneimitteltherapie Müdigkeit und Erschöpfung gebessert werden kön- nen. Sind behandelbare Ursachen der Fatigue ausgeschlossen, sollte ein multimodaler Therapieplan, z. B. im Rahmen einer stationären Rehabilitation, aufgestellt werden und hier nach individuellem Schwerpunkt eine konsequente ambulante oder stationäre Behandlung eingeleitet werden. Neuere Studien haben gezeigt, dass hierdurch eine wesentliche Besserung von Lebensqualität und chronischer Fatigue erreicht werden kann. 

 

Vor der Behandlung steht die diagnostische Abklärung

Ansätzen:
1. Beratung
2. Bewegungstherapie
3. Psychoonkologische Maßnahmen
4. Medikamentöse Therapien

(Tab. 4 Therapieansätze Fatigue bei Tumorkranken)

Die Basis der Behandlung beruht auf einer Beratung über den individuellen Energiehaushalt. Es gilt, das richtige Maß zwischen Über- und Unterforderung zu finden, denn es gilt jetzt, mit den eingeschränkten Energiereserven klug zu haushalten. Auch hier gilt ein Gesetz aus der Muskelphysiologie: Unterforderte Strukturen werden abgebaut, überforderte Strukturen werden zerstört. Betroffene sollten, z. B. mit einem Tagebuch, feststellen, wann die Kraftreserven für Aktivitäten gut sind und wann Pausen eingelegt werden sollten. Grundsätzlich sollte die eigene Energie sparsam und ökonomisch eingesetzt werden (Tab. 5 Prinzipien ökonomischen Energieverbrauchs). Hilfen annehmen und organisieren können das Leben erleichtern. Patientenschulungen zum Umgehen mit Fatigue werden an spezialisierten onkologischen Rehabilitationskliniken und in ambulanten Pilotprojekten angeboten. In zahlreichen Studien wurde nachgewiesen, dass moderate körperliche Aktivität, angepasst an die Leistungsfähigkeit des Patienten, die Fatiguebeschwerden signifikant bessern kann. Vor Beginn des Trainings muss mit dem Arzt die Belastbarkeit und der Trainingsplan besprochen werden. Es hat Vorteile, bereits während der Tumortherapie mit leichten körperlichen Übungen zu beginnen und diese nach Abschluss der Therapie weiter fort zu führen. Neben Ausdauertraining (Gehen, Laufen, Schwimmen, Radfahren u. a.) ist auch gezieltes Muskelaufbautraining empfehlenswert. Eine Trainingsanleitung zum körperlichen Training „Fitness trotz Fatigue“ mit DVD kann über die Deutsche Fatigue Gesellschaft angefordert werden. In einer eigenen klinischen Studie konnte die Wirksamkeit dieses Übungsprogramms auf die Besserung der Fatiguesymptome und der Lebensqualität nach drei Wochen und drei Monaten nachgewiesen werden.

Auch psychoonkologische Unterstützung, wie Beratungsgespräche, Gruppenangebote, Entspannungstraining und Psychotherapie kann vielen Betroffenen helfen, Fatigue und ihre Auswirkungen auf das tägliche Leben zu vermindern. Alleine das Sprechen über diese gravierende Befindlichkeitsstörung, die nicht unabwendbar, sondern behandelbar ist, entlastet manche Patienten. In einer kürzlich publizierten holländischen Studie konnte die Wirksamkeit einer kognitiven Verhaltenstherapie auf die Tumorfatigue belegt werden. In diesem Programm wurde insbesondere die Krankheitsbewältigung, Angst vor dem Rezidiv, nicht funktionelle Wahrnehmungen, Schlafstörungen, verschobene Aktivitätsmuster und die soziale Unterstützung thematisiert. Medikamentöse Therapien sind bei der chronischen Tumorfatigue bisher wenig untersucht worden (Tab. 6 Medikamentöse Therapieansätze bei chronischem Fatiguesyndrom bei Krebs).

Wenn sich unter Chemo- oder Radiotherapie eine Anämie entwickelt, so führt dies häufig zu Müdigkeit und Abgeschlagenheit, die durch Bluttransfusion oder den Wachstumsfaktor für rote Blutzellen Erythropoetin gebessert werden kann. 

Therapieansätze, die derzeit in wissenschaftlichen Studien auf ihre Wirksamkeit geprüft werden sind:

• Methylphenidat
• Modafinil
• L-Carnitin
• Ginseng Methylphenidat

ist eine zentral aktivierende Substanz, die bei Menschen mit Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) eingesetzt wird. Studien bei Patienten mit Fatiguesyndrom hatten dosisabhängig gute Effekte gezeigt. Die Substanz ist für diese Indikation in Deutschland jedoch nicht zugelassen. Derzeit wird in einer klinischen Studie der Deutschen Fatigue Gesellschaft die Effektivität von Methylphenidat überprüft. Interessenten, die an dieser Studie teilnehmen möchten, können die Adressen der Prüfzentren bei der Deutschen Fatigue Gesellschaft erfragen. L-Carnitin ist ein wichtiger Faktor für die Energiegewinnung in den Zellen. Mangelzustände können bei bestimmten genetischen Enzymdefekten, aber auch nach zytostatischen Chemotherapien, z. B. mit Cisplatin entstehen. Als Nahrungsergänzungsmittel wird die Substanz zur Verbesserung der Muskelkraft auch in der Sportmedizin eingesetzt. Pilotstudien bei Patienten mit Carnitinmangel mit 3 bis 6 g L-Carnitin täglich konnten eine Verminderung der Fatiguesymptomatik nachweisen. Weitere größere Studien sind jedoch notwendig, um die Wirksamkeit von L-Carnitin bei der chronischen Tumorfatigue zu belegen.

Modafinil ist eine vigilanzsteigernde Substanz, die bei exzessiver Tagesschläfrigkeit oder dem obstruktiven Schlafapnoesyndrom eingesetzt wird. Dabei kommt es zu einer selektiven Aktivierung von Kerngebieten im Hypothalamus, die für die Regulation des Schlaf-Wach-Rhythmus wichtig sind. In einer kleinen Studie mit Brustkrebspatientinnen mit Fatigue konnte mit 200 mg Modafinil eine signifikante Besserung der Fatigue und der Schlafqualität nachgewiesen werden. In einer aktuellen randomisierten Studie mit über 642 Patienten unter Chemotherapie konnte mit 200 mg Modafinil bei Patienten mit schwerer akuter Fatigue eine Besserung mit signifikant geringerer Schläfrigkeit beobachtet werden (Morrow et al. 2008). Bei Patienten mit therapierten Hirntumoren waren nach acht Wochen Modafinilbehandlung Fatigue und Hirnleistungsvermögen gebessert. Weitere randomisierte Studien mit größeren Patientenzahlen sind notwendig, um diese Ergebnisse zu bestätigen.

Auch die in der traditionellen chinesischen Medizin seit Jahrhunderten eingesetzte Ginsengwurzel scheint eine günstige Wirkung bei der chronischen Tumorfatigue zu haben. 282 Patienten mit Brust-, Darm- oder Lungenkrebs mit tumorassoziierter Fatigue wurden in 2 Gruppen aufgeteilt, die entweder 1 bis 2 g Ginsengwurzelextrakt oder Placebo über 8 Wochen erhielten. Dabei war in der Ginsenggruppe eine deutliche Verbesserung der Fatigue und der Vitalität nachweisbar. Diese Ergebnisse müssen noch durch weitere Studien bestätigt werden. Auch ist bisher über den aktiven Wirkstoff in der Ginsengpflanze und den Mechanismus der Wirkung nichts bekannt.

Die tumorassoziierte Fatigue ist heute ein wissenschaftlich akzeptiertes Beschwerdebild mit vielen Facetten. Die klinische Bedeutung wird eher zunehmen, da viele zielgerichtete Tumortherapien die Fatigueproblematik verstärken. Für die Zukunft sind daher innovative Studien zur Überprüfung differenzierter Therapien bei Tumorfatigue dringend erforderlich.