Dr. Jürgen Heide, Klinik  für Radioonkologie  und Strahlentherapie  Campus Benjamin  Franklin, Charité Berlin	Prof. Dr. Stefan Höcht,  Praxis für Strahlentherapie  Asklepios,  Klinikum St. Georg,  Hamburg

Februar 2009
Das Lungenkarzinom ist eine der häufigsten Tumorerkrankungen in Deutschland. Es besteht eine klare ursächliche Beziehung zur Inhalation von Tabakrauch. Männer erkranken häufiger, allerdings holen Frauen in den Statistiken der letzten Jahre deutlich auf. Mit verstärktem Tabakkonsum steigen die Neuerkrankungsraten.

Das Lungenkarzinom wird nach Gewebetyp in einen kleinzelligen Typ und einen nicht-kleinzelligen unterschieden. Beide haben verschiedene Wachstums- und Ausbreitungsmuster. Auch die Therapie ist für beide Erkrankungen unterschiedlich. Hier soll ausschließlich die Behandlung des kleinzelligen Lungenkarzinomes dargestellt werden, das ca. 20% aller Bronchialkarzinome ausmacht. Ungefähr 10 000 Patienten erkranken in Deutschland im Jahr.

Kleinzellige Bronchialkarzinome entstehen in der Lunge, bilden sehr häufig Absiedlungen in den Lymphknoten des Brustkorbes aus und befallen dann auch auf dem Blutweg andere Organe. Die Erkrankung kann sich mit Husten, Luftnot, Lymphknotenschwellungen und Gewichtsverlust bemerkbar machen. Manchmal wird die Erkrankung erst mit einer ausgedehnten Metastasierung in den Lymphknoten des Mediastinums erkannt. Es kann dann durch den Druck auf die Blutbahnen zu einer Einschränkung des Blutstromes zum Herzen und in der Folge zu einer Anschwellung der Hals- und Gesichtsweichteile kommen. Diese Situation wird als obere Einfußstauung bezeichnet.

Bildgebende Diagnostik wie Computertomographie (CT), Positronenemissionstomographie (PET) und Magnetresonanztomographie (MRT) dienen dazu, bei neuerkrankten Patienten die Ausbreitung der Erkrankung festzustellen. Danach werden zwei Stadien unterschieden: Ein lokal auf eine Brustkorbhälfte begrenztes Stadium („limited disease“), das nur bei ungefähr 20% der neuerkrankten Patienten diagnostiziert wird und ein weiter fortgeschrittenes Stadium mit Tumorabsiedlungen (Metastasen) in anderen Körperteilen („extensive disease“).

Aufgrund der ausgeprägten Metastasierungsneigung des kleinzelligen Lungenkarzinomes ist die Gabe von Medikamenten, die auf den ganzen Körper wirken, wichtig. Für eine Kontrolle der Erkrankung sind aber auch lokale, also in der Tumorregion wirksame Verfahren erforderlich. Hier wird meist eine Strahlentherapie eingesetzt, seltener kann aber auch in Frühstadien eine chirurgische Tumorentfernung sinnvoll sein.

Die Therapie in der limitierten Erkrankungssituation besteht aus einer Chemotherapie mit den Medikamenten Cisplatin und Etoposid, die in mehreren Zyklen (vier bis sechs) im Abstand von einigen Wochen gegeben werden. Diese medikamentöse Behandlung wird mit einer Bestrahlung des Tumors im Brustkorb kombiniert. Die besten Ergebnisse hat dabei die gleichzeitige Gabe der Chemotherapie und der Bestrahlung gezeigt, d.h. die Bestrahlung sollte zum ersten oder zweiten Zyklus der Chemotherapie einsetzen. Die Strahlentherapie nimmt zwischen drei und sechs Wochen in Anspruch, in denen an fünf Tagen in der Woche behandelt wird.

Bevor die Bestrahlung anfangen kann, müssen einige Vorbereitungen erfolgen. Heute wird meist eine dreidimensionale Bestrahlungsplanung durchgeführt. Mit diesem Ausdruck wird die computergestützte Vorbereitung auf der Grundlage von Computertomographiebildern des Patienten bezeichnet. Dieses Verfahren ist relativ zeitaufwendig und nimmt meistens ungefähr eine Woche in Anspruch. Dafür wird so eine optimale Erfassung des Tumors bei gleichzeitiger Schonung der benachbarten Organe gewährleistet, von besonderer Bedeutung sind Lunge, Herz und Rückenmark.

Meistens wird eine Bestrahlung am Tag, fünfmal je Woche über fünf bis sechs Wochen gegeben. Für Patienten in sehr gutem Gesundheitszustand, also ohne weitere Erkrankungen, kann wahrscheinlich eine Bestrahlungsserie mit zwei Sitzungen pro Tag, dann über ungefähr drei Wochen, zusätzliche Vorteile bringen. Es wird meist eine Bestrahlungsdosis von 45 bis 60 Gray angestrebt. Höhere Bestrahlungsdosen werden aktuell in Studien getestet.

Die kombinierte und gleichzeitig gegebene Radiochemotherapie ist aufgrund der Nebenwirkungen während einer solchen Behandlung nicht für jeden Patienten geeignet. Das gilt insbesondere für die Bestrahlung in mehreren Sitzungen am Tag, da hier Entzündungen der Speiseröhre und ein Abfall der weißen Blutkörperchen häufig auftreten. Diese Nebenwirkungen können die Nahrungsaufnahme stark einschränken und die Immunabwehr so beeinträchtigen, dass unter Umständen schwerwiegende Infektionen auftreten. Daher ist es für viele Patienten aus Sicherheitserwägungen besser, Chemo- und Strahlentherapie nacheinander zu erhalten. Ferner können durch die Bestrahlung Nebenwirkungen an der Lunge mit Husten und Fieber auftreten.

Liegt eine fortgeschrittene Erkrankung mit Metastasen vor, steht die Chemotherapie im Vordergrund der Behandlungsstrategie. Auch hier werden die Medikamente Cisplatin und Etoposid eingesetzt. Als Alternative werden in dieser Situation auch andere Medikamente wie z.B. Irinotecan, Vincristin und Doxorubicin, teilweise in Kombination mit Cisplatin verwendet. Möglicherweise hat die Bestrahlung des Tumors im Brustkorb auch für diese Patienten Vorteile. Der Nutzen einer solchen kombinierten Therapie wird zur Zeit in Studien geprüft.

Natürlich kann auch eine medikamentöse Tumortherapie Nebenwirkungen hervorrufen, die mit supportiven (unterstützenden) Maßnahmen heute aber meistens gut beherrschbar sind. Die hier genannten Substanzen unterdrücken zeitweilig die Neubildung von Blutzellen. Durch ein Absinken der weißen Blutkörperchen können Infektionen begünstigt werden. Eventuell können Bluttransfusionen erforderlich werden. Übelkeit und Erbrechen unter Chemotherapie sind heute in den allermeisten Fällen gut vermeidbar. Die Nieren müssen speziell bei Cisplatin durch die Gabe von Flüssigkeit vor der Chemotherapie geschützt werden. Störungen des Gefühlssinnes an Händen und Füßen, als auch Beeinträchtigungen des Gehöres sind selten, aber reversibler Haarausfall ist unvermeidlich.

Das kleinzellige Bronchialkarzinom weist eine hohe Neigung zur Bildung von Tumorabsiedlungen im Gehirn auf. Mehr als die Hälfte der Patienten erleiden innerhalb weniger Jahre eine Hirnmetastasierung, die durch die resultierenden neurologischen Ausfällen zu erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität führen kann. Da die Chemotherapie im Gehirn oft keine ausreichende Wirksamkeit aufweist, wird heute für Patienten, deren Tumor auf die Chemotherapie gut angesprochen hat, eine prophylaktische Bestrahlung des Hirnschädels empfohlen. Damit kann das Risiko einer späteren Absiedlung in das Gehirn um ungefähr die Hälfte reduziert und die Überlebenszeit der Patienten verlängert werden. Dies gilt für Patienten im lokal begrenzten, aber auch im fortgeschrittenen Stadium. Die Bestrahlung ist meist gut verträglich, gelegentlich treten Kopfschmerzen und Übelkeit auf. Vorübergehender Haarausfall ist unvermeidlich, Langzeitfolgen sind aber unwahrscheinlich.

Leider treten bei vielen Patienten trotz intensiver Behandlung nach der Erstdiagnose Rezidive auf, die in Abhängigkeit von den Beschwerden des Patienten und seiner körperlichen Konstitution meist wieder mit Chemo- und Strahlentherapie behandelt werden.