| Darmkrebs Früherkennung, Diagnose und Operation  Dr. med. F. Raulf, Insbesondere ab dem 50. Lebensjahr steigt die Erkrankungswahrscheinlichkeit, jedoch erkranken auch jüngere Menschen an Darmkrebs. Es wird mittlerweile davon ausgegangen, dass ca. 20% der Darmkrebserkrankungen auf ein familiäres, das heißt genetisches Risiko zurückzuführen sind. Menschen, in deren Familie Darmkrebs gehäuft auftritt, haben ein erhöhtes Risiko, hieran zu erkranken und sollten unbedingt, bereits in jüngeren Jahren an Darmkrebsvorsorgeuntersuchungen regelmäßig teilnehmen. Darmkrebs ist häufig in den westlichen Industrieländern. Das lässt darauf schließen, dass ernährungsbedingte Faktoren das Krebswachstum beeinflusssen. Übergewicht und eine fettreiche, ballaststoffarme Kost fördern die Darmkrebsentstehung. Früherkennung Der Früherkennung des Darmkrebses kommt deshalb eine herausragende Bedeutung zu, da bei rechtzeitiger Diagnose und entsprechender Behandlung Darmkrebs heutzutage gut heilbar ist. Ungefähr 90% aller Darmkrebserkrankungen entstehen aus zuvor gutartigen Darmpolypen. Durch eine rechtzeitige Früherkennung können diese Darmpolypen diagnostiziert und in den meisten Fällen bereits bei der Darmspiegelung entfernt werden. Dem Koloproktologen, das heißt dem Facharzt für Darmerkrankungen, stehen heute zahlreiche effektive diagnostische Verfahren zur Darmkrebserkennung zur Verfügung. Bei Verdacht auf eine mögliche Erkrankung des Darmes bzw. bei erhöhtem familiären Risiko, an Darmkrebs zu erkranken, ist der Weg zum behandelnden Hausarzt ein erster wichtiger Schritt. Er kann über die vorhandene Krankengeschichte (Anamnese) bereits Hinweise auf mögliche Risikofaktoren erhalten. In einem nächsten Schritt nimmt er zur weiteren Abklärung eine Austastung des Enddarmes mit dem Finger vor. Ergänzend hierzu werden ggf. eine Blutentnahme und eine Laboruntersuchung des Blutes vorgenommen, um zu sehen, ob das Blutbild Anzeichen einer möglichen Krebserkrankung ergibt, vor allem, wenn der Patient seit einiger Zeit unter ständiger Müdigkeit und Abgeschlagenheit leidet. Diese Symptome können aber eher als Hinweis auf eine schon fortgeschrittene Erkrankung gelten. Sie sind keine Hinweise zur Früherkennung des Darnkrebses! Zur Früherkennung kann ein Stuhltest durchgefürt werden, bei dem nach verstecktem Blut im Stuhl gesucht wird. Ein positiver Test ist häufig ein wichtiger möglicher Hinweis auf eine Tumorerkrankung des Darmes. Um sich ein genaues und verlässliches Bild des Zustandes des Darmes des Patienten zu verschaffen, ist in aller Regel eine Darmspiegelung (Koloskopie) angeraten. Um eine Darmspiegelung vornehmen zu können, muss zuerst der Darm völlig entleert werden. Hierzu erhält der Patient ein Abführmittel sowie eine spezielle Spüllösung, damit der Darm nur noch mit klarer Flüssigkeit angefüllt ist.Die gesamte Darmspiegelung dauert etwa 20 Minuten. Sie ist überwiegend schmerzarm, jedoch wird das Einblasen der Luft manchmal als unangenehm empfunden. Bei Bedarf kann dem Patienten ein Beruhigungsmittel gegeben werden, wodurch er von der Untersuchung und möglichen Unannehmlichkeiten nichts merkt. Dieses Medikament wird heute großzügig eingesetzt, sodass nahezu kein Patient mehr über Schmerzen bei der Koloskopie klagt. Sollte bei der Darmspiegelung eine auffällige Stelle im Darm gefunden und eine Gewebeprobe (Biopsie) entnommen worden sein, so wird diese Biopsie unter dem Mikroskop untersucht, um zu bestimmen, ob sich bösartige Zellen in der Gewebeprobe befinden. Diagnostik Ein neuartiges diagnostisches Verfahren stellt die sogenannte virtuelle Koloskopie (Darmspiegelung) dar. Zur virtuellen Koloskopie werden Bilder benötigt, die den Innenbereich des gesamten Darmes genau darstellen. Um diese Aufnahmen zu gewinnen, führt man entweder eine Computertomographie (CT) oder eine Magnetresonanztomographie (MRT) durch. Diese Spezialgeräte erzeugen feinste Schnittbilder aus dem Körperinneren und stellen Schicht für Schicht die Gewebestrukturen des Darmes dar. Eine spezielle Computersoftware wandelt anschließend die Aufnahmen in dreidimensionale, farbige Bilder um, die auf einem Computerbildschirm betrachtet werden. Der Arzt sitzt dabei vor dem Monitor und untersucht virtuell den Darm, dessen Innenansicht sich mit allen Windungen und Biegungen auf dem Bildschirm darstellt. Die virtuelle Darmspiegelung kann jedoch bisher noch keinesfalls die herkömmliche Darmspiegelung ersetzen, da kleine Polypen übersehen und entzündliche Veränderungen des Darmes mit dieser Methode nicht erkannt werden können. Außerdem kann während der virtuellen Darmspiegelung keine Gewebeprobe entnommen werden. Vor der Untersuchung muss der Darm wie zur normalen Koloskopie vorbereitet werden. Diese Abführmaßnahmen sind das eigentlich Belastende vor der Darmspiegelung! Bei einer Ultraschalluntersuchung (Sonographie) untersucht der Arzt mit dem Schallkopf den Bauchraum und schallt bei einem möglich Darmkrebsverdacht vor allem die Leber, Milz, Gallenblase, Nieren und die Lymphknoten um ggf. Anhaltspunkte auf mögliche Absiedlungen (Metastasen) zu erhalten. Eine besondere Form der Ultraschalluntersuchung ist die Endosonographie, die vor allem bei Tumoren des Enddarmes eingesetzt wird. Hierbei wird der Schallkopf über den After in den Enddarm eingeführt. Dabei handelt es sich nicht um eine Vorsorgeuntersuchung, sondern sie wird eingesetzt bei bereits nachgewiesenem Mastdarmtumor. Durch die Endosonographie kann das Ausmaß der Tumorausbreitung in der Darmwand bestimmt werden. Dies ist wichtig für die Festlegung der weiteren Behandlungsmaßnahmen. In den Fällen, in denen der Darmtumor die Lichtung des Darmes einengt und somit mit dem Koloskop der oberhalb gelegene Darmabschnitt nicht untersucht werden kann, wird eine Röntgenuntersuchung durchgeführt. Durch die weite Verbreitung der Koloskopie in Verbindung mit dem großzügigen Einsatz der Schmerzspritze bei der Durchführung der Untersuchung hatt die Röntgenuntersuchung des Darmes erheblich an Bedeutung verloren.  Ansicht eines Darmtumors (gelbe Linie) durch das Koloskop. Dabei wird mit einer flexiblen Zange eine Gewebeprobe entnommen. Foto: Dr. RaulfDie bei der Computertomographie auftretende Strahlenbelastung ist höher als bei einer herkömmlichen Röntgenuntersuchung. Die Magnet-Resonanz-Tomographie hingegen ist vollkommen strahlungsfrei. Eine weitere, moderne Methode im Rahmen der Diagnostik von Darmkrebs stellt die Positronen-Emissions-Tomographie (kurz PET genannt) dar. Bei der Positronen-EmissionsTomographie (PET) wird die Tatsache genutzt, dass Zellen, die besonders stoffwechselaktiv sind, wie es Krebszellen sind, einen erhöhten Energiebedarf in Form von Zucker haben. Besonders aktive Zellen (Tumorzellen) nehmen mehr Zucker auf als die übrigen Körperzellen. Krebszellen benötigen für ihr rasches, aggressives Wachstum sehr viel Energie, somit eben auch sehr viel Zucker. Die PET kann somit die "Anreicherung" von Zucker in den Krebszellen, das heißt Tumorgewebe bildlich darstellen. Für die Untersuchung wird dem Patienten über die Vene eine Traubenzuckerlösung gespritzt, die mit einer schwach radioaktiven Substanz (zum Beispiel Fluor 18) versetzt ist. Die Zuckerlösung verteilt sich durch den Blutfluss im gesamten Körper und reichert sich für kurze Zeit in genau den Bereichen an, in denen ein erhöhter Zuckerverbrauch stattfindet. Man sieht diese Konzentration des markierten Traubenzuckers als farbige Bezirke auf dem Untersuchungsbild, welches von einer speziellen Kamera aufgenommen wird. Die Farbe im Bild zeigt dem Arzt eine erhöhte Aktivität an dieser Stelle des Körpers. Auf diese Weise lässt sich ein Krebstumor durch seine Stoffwechselaktivität mit den markierten Zuckermolekülen aufspüren. Um Lage, Größe und Ausdehnung des Tumors zu sehen, kreist die Kamera um den Patienten, so dass aus den Aufnahmen ein dreidimensionales Bild zusammengesetzt werden kann. Auch diese Untersuchung gilt wiederum nicht als Maßnahme zur Vorsorgeuntersuchung, sondern als Nachweismethode für die Tumorausbreitung im gesamten Körper. Durch diese Untersuchung lassen sich beispielweise sehr gut Tochtergeschwülste (Metastasen) aufspüren. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Darmspiegelung (Koloskopie) als Idealmaßnahme für die Früherkennung des Darmkrebses gelten kann. Die Polypen als Vorstufen des Krebses werden damit schon in einem sehr frühen Stadium nachgewiesen und im gleichen Arbeitsgang entfernt. Polypenentferung ist Krebsvorsorge! Deutschland ist das erste Land der Erde, das die Koloskopie als Vorsorgemaßnahme für alle gesetzlich krankenversicherten Patienten ab dem 55. Lebensjahr eingeführt hat. Das zuvor bestehende System mit der Stuhltestung auf nicht sichtbares Blut und der Austastung des Mastdarms kann auch bereits als sinnvolle Vorsorgemaßnahme angesehen werden. Eine möglichst weit verbreitete Inanspruchnahme der Koloskopie scheint aber die Vorsorge noch optimieren zu können. Die virtuelle Koloskopie ist derzeit noch keine effektive Maßnahme zur Vorsorgediagnostik, das sie keine "Entnahme einer Gewebeprobe" und "Polypabtragung im gleichen Arbeitsgang" erlaubt. Alle übrigen oben geschilderten Untersuchungsmaßnahmen haben einen guten Stellenwert innerhalb der Krebsdiagnostik nach erfolgter Vorsorgekoloskopie, wenn entweder ein Tumor nachgewiesen wurde, dessen genaue Ausbreitung im Körper zu klären ist oder wenn sonstige Fragen zur Diagnose des Tumors nach der Koloskopie unklar geblieben sind. Operation Sofern die vorgenannten Diagnoseverfahren einen Krebsverdacht bestätigen, ist in der Regel eine baldige Operation angeraten, um den Tumor im Darm zu entfernen und einer möglichen Ausbreitung des Krebses im Körper über Tochtergeschwülste (Metastasen) entgegenzuwirken. Das tatsächliche Stadium der Tumorerkrankung lässt sich oftmals erst nach der Operation durch die mikroskopische Untersuchung des entfernten Tumorgewebes bestimmen. Auch bei einer weit fortgeschrittenen Tumorerkrankung des Darms ist eine Operation in der Regel empfehlenswert. Eine solche Operation kann teilweise lebensbdrohliche Komplikationen wie z.B. einen Darmverschluss verhindern. Ca. 2/3 aller Darmtumoren entstehen im Mastdarm (Rektum) und Krummdarm (Sigma), also in dem letzten Stück des Darmes vor dem After. Mastdarmoperationen sind chirurgisch anspruchsvoll, da der untere Teil des Darmes tief im Becken liegt und deshalb schwer zu erreichen ist. Außerdem ist er hier in Fett- und Bindegewebe eingebettet, dem so genannten Mesorektum, das mitentfernt werden muss. Problematisch hierbei ist, dass sich in unmittelbarer Nähe wichtige andere Organe wie Harnblase, Harnleiter, Prostata, Scheide und wichtige Sexualnerven befinden. Die chirurgische Kunst liegt darin, den gesamten Enddarmtumor mit dem gesamten umgebenden Mesorektum vollständig zu entfernen, ohne dabe angrenzende Strukturen zu verletzen. Durch diese "Totale Mesorektale Exzision" des Krebstumors wird ein Wiederauftreten des Enddarmtumors so weit wie möglich verhindert. Nach der entfernung des Tumors werden die verbliebenen Darmenden durch eine Naht wieder verbunden, u.a. mit modernen Klammergeräten. Da die verwendeten Klammern unschädlich sind, können Sie nach der Operation problemlos im Körper verbleiben, und stören auch nicht bei einer Computertomographie oder eine Magnetresonanztomographie in diesem Bereich im Rahmen der Nachsorge. Manche Mastdarmtumoren liegen so nahe am Schließmuskel, dass sicherheitshalber bei einer Operation mitentfernt werden muss. Hieraus resultiert ein dauerhafter künstlicher Darmausgang - ein sogenanntes Stoma oder Anus praeter (siehe nachfolgenden Beitrag "Leben mit einem Stoma"). Da es jedoch immer auchGrenzfälle gibt, bei denen es maßgeblich auf das Können und die Erfahrung des Operateurs ankommt, kann nicht vorhergesagt werden, ob der Schließmuskel erhalten werden kann oder nicht. Abgesehen von Einzelfällen, kann man heute alle Tumoren des mittleren und oberen Mastdarmdrittels (7,5 - 16 cm vom Darmausgang entfernt) so operieren, dass der Schließmuskel erhalten bleibt. Bei Tumoren im unteren Drittel können erfahrene Chirurgen in jedem zweiten Fall den natürlichen Darmverschluss erhalten. Es ist ratsam, sich bei Mastdarmkrebs in einer spezialisierten Klinik mit besonderen Erfahrungen in der Mastdarmchirurgie behandeln zu lassen. Falls die Anlage der Darmnaht technisch schwierig ist und die Gefahr eines Nahtbruchs erkennbar wird, kann es bei einer Mastdarmoperation notwendig sein, einen vorübergehenden künstlichen Darmausgang anzulegen. Dieser kann sowohl am Dünn- als auch am Dickdarm gelegt werden und hat zwei Öffnungen: eine zur Stuhlentleerung und eine andere, die zum stillgelegten Darmanteil führt. Durch die Stillegung des nachgeschalteten Darmanteils wird die Darmnaht geschützt, da sie nicht mit Stuhl befahren wird. Nach kompletter Abheilung der Naht wird der vorübergehende künstliche Ausgang dann wieder operativ verschlossen. Die operative Entfernung eines Tumors in den höheren Dickdarmabschnitten ist technisch zumeist leichter zu bewerkstelligen. Der Darm wird aus seinen Verwachsungen zur Umgebung gelöst und kann dann gut zur Ansicht gebracht werden. Nach Entfernung des betreffenden Darmabschnitts lassen sich die Enden ohne Spannung gut wieder miteinander vernähen. Die Länge des entnommen Darmanteils richtet sich nach der Blutgefäß- bzw. der Lymphgefäßversorgung. Dabei wird immer eine standardgemäße Entfernung bestimmter Abschnitte mit den zugehörigen Lymphgefäßen angestrebt. Die Länge des entnommen Darmanteils ist nicht entscheidend für die einwandfreie Verdauungsfunktion nach der Operation. Nach einer Eingewöhnungsphase kann wieder mit einer normalen Darmfunktion gerechnet werden. In der Regel ist die Operation des Darmkrebs ein Teil einer komplexen krebsmedizinischen Behandlung, die in vielen Fällen durch eine Chemo- und/oder Strahlentherapie ergänzt wird.  |