Schwerpunkt: Prostatakrebs   
 Prostatakrebs – Stadien und Behandlung

Prof. Dr. med. Rolf Muschter und PD Dr. Carl Prof. Dr. med. Rolf Muschter, Chefarzt der Klinik für Urologie und Kinderurologie & PD Dr. Carl, Diakoniekrankenhaus Rotenburg/Wümme
Verfolgt man als Laie die in den Medien geführte heftige Debatte um die Bedeutung des PSA (prostataspezifisches Antigen) , kann man in Anbetracht der gegensätzlichen Meinungen nur völlig verunsichert werden. Wesentliche Fragen tauchen zwar auf, bleiben aber ohne klare Antwort. Ist der Prostatakrebs harmlos?
Ist die Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung des Prostatakrebses notwendig? Ist der PSA-Test sogar geeignet, Schaden hervorzurufen, da aus gesunden Männern kranke - an einem Krebs erkrankte – Patienten werden?

Prostatakrebs ist in der Tat eine Veränderung, die – anders als das Wort "Krebs" vorgibt – in vielen Fällen den betroffenen Mann weder krank macht, noch in seinem Leben bedroht.
Bei mindestens einem Drittel der Männer über 80, die aufgrund unterschiedlicher Ursachen versterben, würde eine systematische Untersuchung der Prostata einen Prostatakrebs zeigen. Diese Männer sind also mit ihrem Prostatakrebs verstorben, nicht an ihrem Prostatakrebs. Wer daraus ableitet, Prostatakrebs sei harmlos, wird beim Blick auf die Todesursachenstatistik schnell eines Besseren belehrt: Prostatakrebs ist eine der häufigsten krebsbedingten Todesursache bei Männern. Gibt es also den harmlosen "Haustierkrebs" und den gefährlichen "Raubtierkrebs"?

Offensichtlich entsteht ein Prostatakrebs zu irgendeinem Zeitpunkt im Leben des Mannes, wächst aber zunächst nicht. "Latenzphase" heißt diese Ruhezeit. Es ist unbekannt, welcher Mechanismus die folgende Entwicklung auslöst; in der der Krebs zwar weiterhin langsam, oft über viele Jahre, aber stetig wächst. Aus dem auf die Prostata begrenzten wird der über das Organ hinauswachsende "lokal fortgeschrittene" und schließlich der Tochterabsiedlungen in den Lymphknoten oder anderen Organen bildende "metastasierte" Prostatakrebs. Ob der Prostatakrebs seinen Wirt krank macht oder nicht, beruht nicht auf unterschiedlichen Arten des Prostatakrebses, sondern hängt vom Lebensalter des Betroffenen zum Zeitpunkt des Beginns dieser Entwicklung ab. Der jüngere Mann hat noch genug Lebenszeit vor sich, um am Prostatakrebs und seinen Metastasen zu erkranken und zu sterben, während der ältere Mann eher an einer anderen Ursache stirbt.

Damit ist deutlich, dass es nicht Sinn der Vorsorge- bzw. Früherkennungsuntersuchung sein kann, den Prostatakrebs in der Latenzphase zu finden. Da das spätere Schicksal des Krebses und seines Wirtes nicht vorherzusehen ist, würde somit eine Zahl von Männern, die an diesem Krebs niemals erkrankt wären, zu krebskranken Patienten gemacht und einer sowohl seelischen, als auch behandlungsbedingten Belastung ausgesetzt. Dies gilt insbesondere für Männer in bereits hohem Alter. Der über die Prostata hinausgewachsene oder metastasierte Prostatakrebs verrät sich aufgrund verschiedener Krankheitszeichen meist von selbst, auch dieser muss nicht mit Hilfe einer Vorsorgeuntersuchung aufgespürt werden.

Völlig anders stellt sich jedoch die Situation für den jüngeren Mann dar, der – noch scheinbar völlig gesund – ein auf die Prostata begrenztes Prostatakarzinom hat; dieser profitiert von der Früherkennung, denn er kann durch die früh einsetzende Behandlung geheilt werden, bevor er erkrankt. Mit gewissem Recht kann argumentiert werden, dass mit Hilfe der PSA-Bestimmung diese Prostatakrebse gefunden werden können, denn der Anstieg der PSA-Konzentration zeigt wahrscheinlich nicht den ruhenden Prostatakrebs der Latenzphase, sondern den Beginn bzw. den Fortschritt des Wachstums. Der letzte wissenschaftliche Beweis für diese These steht allerdings noch aus.

Die Behandlung des Prostatakrebses lässt sich nicht einfach in ein Schema pressen. Außer vom Stadium der Erkrankung hängt die Wahl der Therapie auch und in erster Linie vom Alter des Betroffenen und seinen Begleiterkrankungen ab – selbstverständlich müssen bei der Entscheidung auch die Risiken und zu erwartenden Nebenwirkungen der Behandlungsmöglichkeiten berücksichtigt werden. Das Risiko des Fortschreitens der Erkrankung muss ebenfalls betrachtet werden. Dieses hängt von verschiedenen Faktoren ab, z. B. von der Höhe der PSA-Konzentration, der Ausdehnung und Größe bzw. Volumen des Tumors und dem "Gleason-Score" (einer vom Pathologen aufgrund bestimmter Kriterien, die das Aussehen des Tumors unter dem Mikroskop betreffen, vergebene Bewertungszahl).

Obwohl in Anbetracht der Diagnose "Krebs" das Folgende verharmlosend klingt: Es muß nicht bei jedem Betroffenen die Heilung "um jeden Preis" angestrebt werden, in vielen Fällen ist ein Stillstand der Entwicklung der Erkrankung mit ihrer dauerhaften Kontrolle nicht nur ausreichend, sondern einer aggressiven Behandlung vorzuziehen. Diejenigen Patienten hingegen, die ein auf die Prostata begrenztes Karzinom haben und deren statistische Lebenserwartung noch über 10 Jahre beträgt, sollten die Chance auf Heilung nicht verschenken und eine Therapie wählen, die dieses erreichen kann.

Für das Management des Prostatakrebses stehen mehrere verschiedene Strategien zur Verfügung. Wie oben erwähnt, kann für bestimmte Patienten das "kontrollierte Zuwarten" Mittel der Wahl sein.

Bei Begrenzung des Prostatakrebses auf die Prostata ist die Entfernung oder die restlose Zerstörung der Krebszellen bzw. der Prostata Ziel der Behandlung. Die "radikale Prostatektomie" – chirurgische vollständige Entfernung der Prostata – kann prinzipiell durch einen Bauchschnitt, einen Schnitt im Bereich des Dammes oder "laparoskopisch" per Bauchspiegelung erfolgen. Die Bestrahlung der Prostata wird mit modernen Linearbeschleunigern als "externe" Bestrahlung oder mit Hilfe von vorübergehend oder permanent in die Prostata eingebrachten Strahlenquellen ("Seeds") als "Brachytherapie" durchgeführt. Mit der letztgenannten Methode lassen sich in der Prostata sehr hohe Strahlendosen erreichen, bei gleichzeitig geringer Strahlenbelastung der Nachbarorgane und damit geringem Risiko von Nebenwirkungen.

Die Bestrahlung kann auch als Ergänzung zu anderen Behandlungsformen eingesetzt werden, beispielsweise zur Vermeidung "lokaler", durch das fortschreitende Krebswachstum entstehender Komplikationen oder nach einer Operation, bei der der Tumor nicht vollständig entfernt wurde (sogenannte "positive" Schnittränder).

Andere vielversprechende technische Entwicklungen, wie die Zerstörung des Prostatakrebses durch Kälte ("Kryotherapie") oder Hitze (mit fokussiertem Ultraschall hoher Intensität = "HIFU") sind noch relativ jung, fehlende Langzeiterfahrungen erlauben derzeit noch keine endgültige Beurteilung ihrer Wirksamkeit und ihres gegenwärtigen und zukünftigen Einsatzfeldes. Experimentell sind die "Radiofrequenzablation", die "Lasertherapie" und die "Photodynamische Therapie".

Bei bereits lokal fortgeschrittenem, über die Prostata hinauswachsendem oder metastasiertem Prostatakrebs ist die "Hormontherapie" angezeigt. Das Prinzip dieser Behandlung besteht darin, dass der Prostatakrebs zum Wachstum männliches Geschlechtshormon (Testosteron) benötigt. Die Wegnahme des Hormons durch chirurgische Kastration, medikamentöse Hemmung der Hirnanhangsdrüse oder die Gabe von "Antiandrogenen" führt nicht nur zum Stillstand des Wachstums der Prostatakrebszellen – auch von Metastasen – sondern auch zum "programmierten Zelltod", zum Absterben der meisten Krebszellen. Zwar hält die "Hormonempfindlichkeit" des Prostatakrebses und damit die Wirkung der Behandlung meist viele Jahre lang an, danach kann jedoch ein hormonunabhängiges Stadium auftreten. Hier setzt die moderne Chemotherapie ein, mit der sich häufig nochmals eine hohe Lebensqualität erreichen und Lebenszeit gewinnen lässt.